[별지 제1호서식] - 온라인 신청용

안동지역대학 대학생 학업장려금 지원신청서
□ 학생 인적사항
성 명						생년월일			성 별	□남 □여
학교명	대학(교) 학과 학년								연락처
주 소
기 타	해당란에 표시 (※증빙서류 첨부)							□장애인 □국민기초생활수급자
학교 (기재) 확인 사항	직전학기 평균 성적				점(70점 □미만 □이상)				재 학	□여 □부
	□ 신입생 □ 복학생
학업장려금 지급(택1) □ 현금100만원 □ 모바일 지역상품권 120만원
은행명				예금주명				계좌번호
※「국민기초생활 보장법」에 따른 급여 수급자는 학업장려금 지원금액이 소득으로 반영되어 생계비 변동 또는 수급자격이 탈락될 수 있습니다. 「안동지역대학 대학생 학업장려금 지원에 관한 조례」제4조에 따라 붙임 서류를 구비하여 신청서를 제출하며, 허위 부당한 방법으로 지원금을 수령하거나 제출서류에 대하여 거짓이 있을 경우 학업장려금 반환 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
안동시장 귀하
□ 첨부서류 : 주민등록초본(주소이력 포함), 통장사본(본인), 장애인 및 수급자증명서(해당자에 한함) ※ 필요한 경우 추가 서류를 요청할 수 있음.
개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의			① 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 목적 : 학업장려금 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소 등의 개인정보와 고등교육기관의 재학 확인 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함), 연락처, 학교성적 등 - 은행명, 계좌번호, 예금주명 - 장애인, 국민기초생활수급자 자격 확인 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 학업장려금 지원 기간(학교 재학 기간) ④ 개인정보의 제공 기관 : 안동시 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학업장려금은 신청하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
행정정보 공동이용 동의서			신청인은 학업장려금 지원신청과 관련하여 안동시청 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록등표 초본, 장애인 및 수급자증명서를 확인하는 것을 동의합니다. ▸ 위 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)

[별지 제1호서식]

안동지역대학 대학생 학업장려금 지원신청서
□ 학생 인적사항
성 명						생년월일			성 별	□남 □여
학교명	대학(교) 학과 학년								연락처
주 소
기 타	해당란에 표시 (※증빙서류 첨부)							□장애인 □국민기초생활수급자
학교 (기재) 확인 사항	직전학기 평균 성적				점(70점 □미만 □이상)				재 학	□여 □부
	□ 신입생 □ 복학생							담당자 확인 : (인)
학업장려금 지급(택1) □ 현금100만원 □ 모바일 지역상품권 120만원
은행명				예금주명				계좌번호
※「국민기초생활 보장법」에 따른 급여 수급자는 학업장려금 지원금액이 소득으로 반영되어 생계비 변동 또는 수급자격이 탈락될 수 있습니다. 「안동지역대학 대학생 학업장려금 지원에 관한 조례」제4조에 따라 붙임 서류를 구비하여 신청서를 제출하며, 허위 부당한 방법으로 지원금을 수령하거나 제출서류에 대하여 거짓이 있을 경우 학업장려금 반환 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
안동시장 귀하
□ 첨부서류 : 주민등록초본(주소이력 포함), 통장사본(본인), 장애인 및 수급자증명서(해당자에 한함) ※ 필요한 경우 추가 서류를 요청할 수 있음.
개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의			① 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 목적 : 학업장려금 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소 등의 개인정보와 고등교육기관의 재학 확인 ② 수집․이용․제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함), 연락처, 학교성적 등 - 은행명, 계좌번호, 예금주명 - 장애인, 국민기초생활수급자 자격 확인 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 학업장려금 지원 기간(학교 재학 기간) ④ 개인정보의 제공 기관 : 안동시 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학업장려금은 신청하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
행정정보 공동이용 동의서			신청인은 학업장려금 지원신청과 관련하여 안동시청 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록등표 초본, 장애인 및 수급자증명서를 확인하는 것을 동의합니다. ▸ 위 행정정보 공동이용에 동의하십니까? (□예, □아니오)

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