2025 경상북도 청춘동아리 3기 참가신청서

지원자 정보

사진 (최근 3개월 이내)	성 명		생년월일
	주 소
	직 장 명
	연 락 처

2. 행사개요

ㅇ 행사기간 : 2025. 12. 6.(토), 7.(일) 동아리 활동(3개 지역 개별 시행)

2025. 12. 13.(토)~14.(일) 동아리 전체 1박2일 매칭캠프(전원 참석)

ㅇ 참가대상 : 경북 거주 또는 직장을 둔 미혼남녀(1983~2000년생)

※ 여성 참가자는 대구권역 거주자 신청 가능

ㅇ 참석인원 : 60명(남녀 각 30명)

ㅇ 참 가 비 : 무료(단, 전체 일정 참가를 원칙으로 함)

3. 참가신청 (동아리 : 개인별 1개 선택)

행사내용
행사명	행사일시	선택
①디퓨저&캔들(김천)	2025. 12. 6.(토) 11:00	□
➁크리스마스 케이크(예천)	2025. 12. 7.(일) 13:00	□
③프러포즈 꽃바구니(청송)	2025. 12. 7.(일) 15:00	□
1박2일 매칭캠프	2025. 12. 13.(토)~14.(일)	전원 참석

4. 제출서류

➀참가신청서 ➁개인정보 수집‧이용 동의서

➂재직증명서 ➃혼인관계증명서(상세)  ➄주민등록등본

※ 3~5번은 11. 4.(화) 이후 발급분에 한함

5. 신청방법

- 필수 제출서류 작성후 이메일 접수(ok@chamhan.co.kr)

- 기타문의 : 054)834-7235(경북청춘공감기획)

6. 지원 동기(진솔하고, 적극적인 참여동기를 자유롭게 기술해 주세요)

상기의 내용으로 2025년 경상북도 청춘동아리 3기 참가 신청합니다

2025년     월      일

성 명               (서명 또는 인)

경상북도지사, 경북청춘공감기획 대표 귀하

개인정보 수집‧이용 동의서(필독)

본인은 경상북도에서 주관하는 2025년 경상북도 청춘동아리 참여와 관련하여 본인의 생년월일, 소속, 범죄경력 등에  관한 정보를 수집‧이용할 필요가 있다는 것, 공익적 목적을 위한 행사 홍보를 위해 사진·영상 촬영‧활용이 진행됨을 알고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조의 규정 등에 따라 수집 및 이용하는 데 동의합니다.

또한, 본인이 서명·날인한 동의서의 복사본은 지원 사업 참여에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	목 적	보유기간
참가신청서에 기재된 개인정보	참가자 관리 및 사전안내등 행사 진행 및 공익적 목적을 위한 통계 활용 행사후 성혼조사 및 인구정책 자료 제작 정보 제공	12개월

☞ 개인정보 수집‧이용 내역에 동의하십니까?                                     □예  □아니오

☞ 경상북도에서 제공하는 각종 인구정책 정보를 제공 받으시겠습니까?       □예  □아니오

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공기관	항 목	목 적	보유기간
경상북도 경북청춘공감기획	참가신청서에 기재된 개인정보 및 행사 참여자료	참가자 관리 및 향후 공익적 목적 설문조사 및 통계 홍보자료 활용, 인구정책 정보 제공	12개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 행사에 지원할 수 없습니다.

☞ 위의 개인정보 제3자 제공내역에 동의하십니까?                             □예  □아니오

■ 행정정보공동이용 동의서

본인은 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 제22조(개인정보의 수집이용동의 등) 및 제24조의 2(개인정보의 제공 동의 등), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수입이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 경상북도에서 수집 활용하는 데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 2025년 경상북도 청춘동아리 행사 참여 적격 확인

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 범죄경력조회

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 접수 시부터 사업목적이 달성된 이후 즉시 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 행사에 지원할 수 없습니다.

☞ 위의 행정정보공동이용을 위한 개인정보 제공 내역에 동의하십니까?          □예  □아니오

2025년     월     일

신청자    성 명             (서명)

경상북도지사, 경북청춘공감기획 대표 귀하