2025 경상북도 송년특집 솔로마을 참가신청서

지원자 정보

사진 (최근 3개월 이내)	성 명		생년월일
	주 소
	직 장 명
	연 락 처

2. 행사개요

ㅇ 기   간 : 2025. 12. 25.(목) ~ 12. 28.(일) / 3박 4일

ㅇ 장   소 : 경북 북부권 일원

ㅇ 참가대상 : 경북 거주 또는 직장을 둔 미혼남녀(1983~2000년생)

※ 여성 참가자는 대구권역 거주자 신청 가능

ㅇ 세부일정(안)  ※ 행사 일정은 사정에 의해 변경될 수 있습니다.

일자	장소	내용
12. 25.(목)	예천 일원 (금당실마을)	▸ 커플 쿠킹클래스, 로테이션 매칭토크, 스타일업 이미지 메이킹, 커플실내운동회, 자유 스탠딩 토크
12. 26.(금)	예천, 안동 일원 (송강미술관, 한국테마파크)	▸ 표현훈련, 미술관데이트, 커플한복체험, 자유시간(바베큐파티) 등
12. 27.(토)	안동, 울진 일원 (해양레포츠센터 등)	▸ 예끼마을 탐방데이트(안동), 실내 스킨스쿠버, 울진 매칭투어(죽변해양스카이레일 등), 자유 스탠딩 토크 등
12. 28.(일)	행사 종료	▸ 스피드 데이트, 커플매칭 등

3. 참가보증금(10만원) 납부 안내   ※ 최종 선정자에 한해 개별 입금 안내 예정

ㅇ 커플매칭 행사의 특성상 최종 참가자의 참석이 필수적이므로 참가 확정 후 불참 방지 차원에서 참가보증금 10만원을 납부받습니다.

ㅇ 선정 후 행사에 참여하지 않는 분께는 참가보증금은 돌려드리지 않으며, 참가자에게는 행사 종료 후 참가보증금 10만원을 전액 환급해 드립니다.

4. 제출서류

➀참가신청서 ➁개인정보 수집‧이용 동의서

➂재직증명서 ➃혼인관계증명서(상세) ➄주민등록등본

※ 3~5번은 11. 24.(월) 이후 발급분에 한함

5. 신청방법

- 필수 제출서류 작성후 이메일 접수(ok@chamhan.co.kr)

- 기타문의 : 054)834-7235(경북청춘공감기획)

6. 지원 동기(진솔하고, 적극적인 참여동기를 자유롭게 기술해 주세요

상기의 내용으로 2025년 경상북도 송년특집 솔로마을에 참여하고자 합니다.

2025년     월      일

성 명               (서명 또는 인)

경상북도지사, 경북청춘공감기획 대표 귀하

개인정보 수집‧이용 동의서(필독)

본인은 경상북도에서 주관하는 2025년 경상북도 솔로마을 참여와 관련하여 본인의 생년월일, 소속, 범죄경력 등에 관한 정보를 수집‧이용할 필요가 있다는 것, 공익적 목적을 위한 행사 홍보를 위해 사진·영상 촬영‧활용이 진행됨을 알고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조의 규정 등에 따라 수집 및 이용하는 데 동의합니다.

또한, 본인이 서명·날인한 동의서의 복사본은 지원 사업 참여에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	목 적	보유기간
참가신청서에 기재된 개인정보	참가자 관리 및 사전안내 등 행사 진행 및 공익적 목적을 위한 통계 활용 행사 후 성혼조사 및 인구정책 자료 제작 정보 제공	12개월

☞ 개인정보 수집‧이용 내역에 동의하십니까?                                     □예  □아니오

☞ 경상북도에서 제공하는 각종 인구정책 정보를 제공 받으시겠습니까?       □예  □아니오

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공기관	항 목	목 적	보유기간
경상북도 경북청춘공감기획	참가신청서에 기재된 개인정보 및 행사 참여자료	참가자 관리 및 향후 공익적 목적 설문조사 및 통계 홍보자료 활용, 인구정책 정보 제공	12개월

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 행사에 지원할 수 없습니다.

☞ 위의 개인정보 제3자 제공내역에 동의하십니까?                             □예  □아니오

■ 행정정보공동이용 동의서

본인은 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 제22조(개인정보의 수집이용동의 등) 및 제24조의 2(개인정보의 제공 동의 등), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수입이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 경상북도에서 수집 활용하는 데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 2025년 경상북도 솔로마을 행사 참여 적격 확인

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 범죄경력조회

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 접수 시부터 사업목적이 달성된 이후 즉시 파기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 본 행사에 지원할 수 없습니다.

☞ 위의 행정정보공동이용을 위한 개인정보 제공 내역에 동의하십니까?          □예  □아니오

2025년     월     일

신청자    성 명             (서명)

경상북도지사, 경북청춘공감기획 대표 귀하